УТВЕРЖДАЮ
							Руководитель организации 
							или индивидуальный предприниматель
							______________   ________________
							              (подпись)                                               (расшифровка подписи)
							«___» ____________ 20___ г.
								М.П.
Технический отчет по обращению с отходами
_____________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица (филиал или обособленное подразделение*))

					Ответственный исполнитель:
					______________   ________________
					                    (подпись)                                               (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________
(местонахождение (город, населенный пункт), год)

Фактическое образование отходов в
________________________________________________________________________________________________________________
 (структурное подразделение: цех, участок и другие объекты) 
за период с «___» ____________ 20___ г. по «___» ____________ 20___ г.

№ п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Класс опасности	Наименование технологического процесса, в результате которого образуются отходы	Норматив образования отходов, тонн на единицу производимой продукции (оказываемых услуг, выполняемых работ)	Объем произведенной продукции (оказанных услуг, выполненных работ) за отчетный период	Образование отходов за отчетный период, тонн	
1	2	3	4	5	6	7	8	

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, формируемому Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 № 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный № 22313).

Фактическое сводное образование отходов
за период с «___» ____________ 20___ г. по «___» ____________ 20___ г.

№ п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Класс опасности	Образование отходов за отчетный период, тонн	
1	2	3	4	5	

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, формируемому Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 № 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный № 22313).

Фактическое использование, обезвреживание, размещение отходов,
а также их передача другим хозяйствующим субъектам 
за период с «___» ____________ 20___ г. по «___» ____________ 20___ г.
№ п/п	Наименование вида отходов*	Код по ФККО*	Образование отходов, тонн	Использование отходов, тонн	Обезвреживание отходов, тонн	Размещение отходов на самостоятельно эксплуатируемых объектах размещения отходов, тонн	Передача отходов другим хозяйствующим субъектам, тонн	Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, которому передаются отходы, его место нахождения (жительства)**, ИНН***	Дата и № договора на передачу отходов	Срок действия договора	
							Для использования	Для обезвреживания	Для размещения				
						Хранение	Захоронение	Всего			Хранение	Захоронение	Всего				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	

* Наименование вида отхода и код по федеральному классификационному каталогу отходов, формируемому Росприроднадзором в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 № 792 (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2011, регистрационный № 22313).
** При передаче отходов I–IV класса опасности другим хозяйствующим субъектам с целью их обезвреживания и (или) размещения указывается номер и дата выдачи лицензии на деятельность по обезвреживанию и (или) размещению отходов I–IV класса опасности.
*** Идентификационный номер налогоплательщика.