Приложение 1
к заявлению о выделении необходимых средств
на выплату страхового обеспечения
Справка-расчет, представляемая при обращении 
за выделением средств на выплату страхового обеспечения

Наименование показателя	Код строки	Сумма	Наименование показателя	Код строки 	Сумма	
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода	1	0,00	Задолженность за территориальным органом фонда на начало расчетного периода	11 	0,00	
Начислено к уплате 
страховых взносов, всего	2	7400,00	Расходы на цели обязательного социального страхования, всего	12 	120 540,00	
в т. ч. за последние 3 месяца отчетного периода	3	3800,00	в т. ч. за последние 3 месяца отчетного периода	13 	120 540,00	
1 месяц	 	1200,00	1 месяц		0,00	
2 месяц	4	1200,00	2 месяц	14 	0,00	
3 месяц	5	1400,00	3 месяц	15 	120 540,00	
Доначислено страховых взносов	6	0,00	Уплачено страховых взносов	16 	7200,00	
Не принято к зачету расходов	7	0,00	в т. ч. за последние 3 месяца отчетного периода	17 	3600,00	
			1 месяц	  	1200,00	
			2 месяц	18 	1200,00	
			3 месяц	19 	1200,00	
Получено от территориального органа фонда в возмещение произведенных расходов	8	0,00	 Сумма списанной задолженности страхователя 	20 	0,00	
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов	9	0,00				
Задолженность за территориальным органом фонда на конец отчетного (расчетного) периода	10	120 340,00	Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода	21 	0,00