Лицевая сторона
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор _____________________
_________   ____________________________
 (подпись)      (фамилия, инициалы)
«___» ___________ 20__ г.
М.П.

Паспорт отходов I–IV классов опасности

Составлен на ________________________________________________________, 
(указывается вид отхода, код и наименование по федеральному
______________________________________________________________________
классификационному каталогу отходов)
образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя или юридического лица _______________________________________________________
(указывается наименование технологического процесса,
____________________________________________________________________
в результате которого образовался отход,
____________________________________________________________________
или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил свои потребительские
____________________________________________________________________,
свойства, с указанием наименования исходного товара)
состоящий из  __________________________________________________________
    (химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)
____________________________________________________________________ (агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий, пастообразный, шлам,
____________________________________________________________________
гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный,
____________________________________________________________________,
волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное – указать нужное)
имеющий ________________________________________ класс опасности по степени
             (класс опасности)   (прописью)
негативного воздействия на окружающую среду.

(Оборотная сторона)

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или полное
наименование юридического лица ___________________________________________
____________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица _________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика ____________________________________

Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций ________________

Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности __________

Местонахождение _______________________________________________________
_____________________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________
_____________________________________________________________________