«Утверждаю»
Руководитель предприятия (организации, учреждения)
_______________________________________________
«____» ______________________ 20__ г.

СПИСОК
контингента работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
по __________________________________________________________ на __________ г.
(наименование предприятия)
№ п/п	Цех, участок, (структурное подразделение)	Профессия	Количество работников	Вредные работы, вредные и (или) опасные факторы	№ п/п по приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н	Периодичность медосмотров	
			всего	женщин	до 21 года				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Исполнитель				____________________________   _________________________________________
(подпись)						(Ф. И. О)
Руководитель предприятия		____________________________   _________________________________________
(подпись)						(Ф. И. О)