Форма согласия (disclaimer)
«Принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
“О персональных данных”. 
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: 		 							
Со следующей целью обработки персональных данных:
оказание медицинских услуг физическому лицу (субъекту персональных данных).
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
– Ф.И.О.;
– дата рождения;
– адрес;
–  паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа;
в) орган, выдавший документ (наименование, код); г) дата выдачи документа;
– адрес регистрации места жительства;
– адрес фактического места жительства;
– пол;
– номер контактного телефона».