Поименный список работников,
подлежащих периодическому медицинскому осмотру в ООО «_____________________»
в 20___ году

№ п/п	Ф. И. О. (полностью)	Дата рождения	Пол	Стаж работы в данной профессии на данном предприятии (лет, мес.)	Дата предыдущего медосмотра	Наименование цеха, участка	Профессия	Вредные работы, вредные или опасные производственные факторы	№ пункта по приказу Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302	Периодичность медосмотров	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

Список составил:
Руководитель службы управления персоналом		 	___________________________	__________________________
					(подпись)				(инициалы, фамилия)

Список согласовал:
Специалист по охране труда			___________________________	__________________________
					(подпись)				(инициалы, фамилия)