Управляющему
Государственным учреждением — региональным отделением
ФСС РФ по Республике Марий Эл
Ивановой Л. В.

От Общества с ограниченной ответственностью «Вега»
ИНН 1215024123 / КПП 121501001
Регистрационный номер 1234567898
Адрес: Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, 
ул. Вознесенская, д. 73

Исх. № 98 от 04.07.2014

ЗАЯВЛЕНИЕ
о финансовом обеспечении предупредительных мер

В соответствии с приказом Минтруда от 10 декабря 2012 г. № 580н прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в виде расходов на специальную оценку рабочих мест и обязательные медицинские осмотры         согласно представленному плану финансового обеспечения в сумме 40 000 (Сорок тысяч) руб. 00 коп. 
Расходы не превышают 20 процентов начисленных в 2013 году страховых взносов. Выделенное финансирование прошу разрешить зачитывать в счет начисляемых в 2014 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в Государственное учреждение — региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Марий Эл. 
На дату настоящего заявления недоимки по страховым взносам от несчастных случаев перед ФСС у компании нет.

Приложение:
1. План финансового обеспечения в 2014 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников.
2. Копия коллективного договора.
3. Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда.
4. Копия приказа руководителя о создании комиссии по проведению специальной оценки труда.
5. Копия гражданско-правового договора с компанией, которая проведет спецоценку рабочих мест.
6. Копия списка сотрудников, по которым обязательны периодические медосмотры.
7. Копия договора с медицинской организацией.
8. Копия лицензии медицинской организации.

Генеральный директор ООО «Вега»		Петров 	Петров И. В.
М.П.