СПРАВКА 
о начисленных и уплаченных страховых взносов
на обязательное пенсионное страхование 

Дата выдачи:		№		

Реквизиты страхователя:
Регистрационный номер в ПФР		
Наименование (сокращенное)		
ИНН		
КПП		

Сведения о застрахованном лице:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Страховой номер		

Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование за 
Страховые взносы на страховую часть
трудовой пенсии	Страховые взносы на накопительную часть
трудовой пенсии	
начислено	уплачено	начислено	уплачено	

Главный бухгалтер					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Генеральный директор					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.