НАПРАВЛЕНИЕ
на обязательное психиатрическое освидетельствование

Ф. И. О. __________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________________

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (­ей) работе в должности ________________________

_____________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов)
_____________________________________________________________________________

Решение врачебной психиатрической комиссии прошу выдать на руки обследуемому.

Генеральный директор 	          ________________   ___________________________________
                                                                                            (подпись)				(расшифровка подписи)

«____»  __________________  20___ года 

М. П.