Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. № 712н
Форма 22-ФСС РФ
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” просит произвести:
	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное
отметить
знаком “V”)	
			
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов		
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		

в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		

Уточнение наименования платежа *  

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете **		
ИНН администратора доходов бюджета **		
КПП администратора доходов бюджета **		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов **		
ИНН органа Федерального казначейства **		
КПП органа Федерального казначейства **		
Наименование банка **		
БИК **		
Расчетный счет **		
Код бюджетной классификации **		
Код ОКАТО **		

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ****						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов