Приложение 2. Исковое заявление о госпитализации гражданина с психиатрическим расстройством

В суд Первомайского района г. Пензы
 
Административный истец:
ГБУЗ «Областная психиатрическая больница 
им. К.Р. Евграфова»
440026, г. Пенза, ул. Лермонтова, д. 28
ОГРН 1025801439399, ИНН 5837007970
тел./факс: (8412) 32-02-78, 54-76-13
эл. почта: opb_evgrafova@mail.ru

Административный ответчик: 
Крыжовников Андрей Владленович
440000, г. Пенза, ул. Мира, д. 8, кв. 15
дата рождения: 03.12.1990 г.

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ГРАЖДАНИНА
в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь 
в стационарных условиях, в недобровольном порядке

10.09.2018 в 02 часа 34 минуты Крыжовников Андрей Владленович, 03.12.1990 г.р., проживающий по адресу: г. Пенза, ул. Мира, д. 8, кв. 15, был доставлен бригадой скорой помощи, вызванной родственниками указанного лица, в ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» без его согласия до решения суда.
Комиссией врачей-психиатров административного истца произведено обязательное психиатрическое освидетельствование административного ответчика и принято решение об обоснованности госпитализации.
Административный ответчик страдает психиатрическим заболеванием: «псевдоневротическая шизофрения». Психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя и окружающих, что подтверждается заключением комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, № 12/в от 10.09.2018. Принудительная госпитализация в недобровольном порядке обоснована наличием у Крыжовникова А. В. отрывочных бредовых идей по отношению к членам семьи, эмоциональным уплощением, отсутствием критики к заболеванию. С учетом проявления нарушений поведения с социально опасными тенденциями, при которых он представляет непосредственную опасность для себя и окружающих (в значительной степени – для малолетнего сына), также возможно причинение существенного вреда его здоровью вследствие обострения психического расстройства, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Указанное состояние Крыжовникова А. В. соответствует критериям, определенным в п. «а» и «в» ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Административный ответчик отказался от госпитализации в добровольном порядке. 
В соответствии с заключением комиссии врачей-психиатров № 14/а от 11.09.2018 психическое состояние административного ответчика не позволяет ему лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 29 и 33 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также статьями 274-279 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

ПРОШУ:

Госпитализировать Крыжовникова Андрея Владленовича, 03.12.1990 г.р., проживающего по адресу: г. Пенза, ул. Мира, д. 8, кв. 15, в ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» в недобровольном порядке.

Приложение:
1. Копия иска.
2. Копия мотивированного заключения комиссии врачей-психиатров № 12/в от 10.09.2018. 
3. Копия справки бригады скорой помощи.
4. Копия документа об отказе административного ответчика от добровольной госпитализации.
5. Копия мотивированного заключения комиссии врачей-психиатров № 14/а от 11.09.2018.

Главный врач 
ГБУЗ «Областная психиатрическая 
больница им. К.Р. Евграфова»						Д. Б. Волков

11.09.2018