Личная карточка № ___ учета
выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств

Фамилия  ___________________________  Имя  __________________________  Отчество (при наличии)  ______________________ 
Табельный номер  ______________________    Структурное подразделение   _________________________________________________  
Профессия (должность)  ________________________________________________________________________________________________ 
Дата поступления на работу  ___________________________ 
Дата изменения наименования профессии (должности) или перевода в другое структурное подразделение ___________________________

Предусмотрено типовыми нормами бесплатной выдачи работникам смывающих и (или) обезвреживающих средств:

Пункт Типовых норм	Вид смывающих и (или) обезвреживающих средств	Единица измерения (г/мл)	Количество на год	

				

				

Руководитель структурного подразделения  	 _____________________________________   ______________________________
				(подпись)						(Ф. И. О.)
Оборотная сторона личной карточки

Вид смывающих и (или) обезвреживающих средств	Свидетельство о государственной регистрации, сертификат соответствия	Выдано	
		Дата	Количество
(г/мл)	Способ выдачи
(индивидуально, посредством дозирующей системы)	Расписка
в получении	

						

						

Руководитель структурного подразделения  	 _____________________________________   ______________________________
				(подпись)						(Ф. И. О.)