Приложение 4 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным 
постановлением Правительства РФ от 15.04.2011 № 272
(в редакции постановления Правительства РФ от 30.12.2011 № 1208)
Форма
ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ

Транспортная накладная	Заказ (заявка)	
Экземпляр №	1	Дата	01.08.2017	№	17	
1. Грузоотправитель (грузовладелец)	2. Грузополучатель	
 	Общество с ограниченной ответственностью «Поставщик»	 	 	Общество с ограниченной ответственностью «Покупатель»	 	
 	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона — для физического лица (уполномоченного лица))	 	 	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона — для физического лица (уполномоченного лица))	 	
 	123456, Москва, ул. Лесная, д. 5, 
тел. (495) 111-11-11	 	 	178901, Москва, ул. Болотная, д. 7, тел. (495) 222-22-22	 	
 	(полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона — для юридического лица)	 	 	(полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона — для юридического лица)	 	
3. Наименование груза	
 	Стулья офисные «Мечта»	 	
 	(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов — в соответствии с ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе)	 	
 	10 (Десять) грузовых мест, коробки	 	
 	(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)	 	
 	Масса брутто — 70 (Семьдесят) кг, 0,4 × 1,5 × 2	 	
 	(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах)	 	
 	—	 	
 	(в случае перевозки опасного груза — информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)	 	
4. Сопроводительные документы на груз	
 	—	 	
 	(перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, иными правилами в соответствии с законодательством РФ)	 	
 	товарная накладная от 01.08.2017 № 237	 	
 	(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством РФ)	 	
5. Указания грузоотправителя	
 	— 	 	
 	(параметры транспортного средства, необходимые для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))	 	
 	—	 	
 	(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством РФ)	 	
 	110 000 (Сто десять тысяч) руб. 00 коп.	 	
 	(рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем), объявленная стоимость (ценность) груза, запрещение перегрузки груза)	 	
6. Прием груза	7. Сдача груза	
 	123456, Москва, ул. Лесная, д. 5	 	 	178901, Москва, ул. Болотная, д. 7	 	
 	(адрес места погрузки)	 	 	(адрес места выгрузки)	 	
 	01.08.2017, 15:00	 	 	01.08.2017, 17:00	 	
 	(дата и время подачи транспортного 
средства под погрузку)	 	 	(дата и время подачи транспортного 
средства под выгрузку)	 	
 	01.08.2017, 15:10	 	01.08.2017, 15:20	 	 	01.08.2017, 17:00	 	01.08.2017, 17:10	 	
 	(фактические дата и 
время прибытия)	 	(фактические дата 
и время убытия)	 	 	(фактические дата 
и время прибытия)	 	(фактические дата 
и время убытия)	 	
 	Упаковка без повреждений	 	 	Упаковка без повреждений	 	
 	(фактическое состояние груза, тары, 
упаковки, маркировки и опломбирования)	 	 	(фактическое состояние груза, тары, 
упаковки, маркировки и опломбирования)	 	
 	70 (Семьдесят) кг	 	10 (Десять)	 	 	70 (Семьдесят) кг	 	10 (Десять)	 	
 	(масса груза) 	 	(количество 
грузовых мест)	 	 	(масса груза)	 	(количество 
грузовых мест)	 	
 	кладовщик   Зуев   В.А.Зуев	 	 	кладовщик Савин   К.М. Савин	 	
 	(должность, подпись, расшифровка подписи грузоотправителя (уполномоченного лица))	 	 	(должность, подпись, расшифровка подписи грузополучателя (уполномоченного лица))	 	
 	водитель Птицын  Ю.С. Птицын	 	 	водитель   Птицын   Ю.С. Птицын	 	
 	(подпись, расшифровка подписи водителя, принявшего груз для перевозки)	 	 	(подпись, расшифровка подписи 
водителя, сдавшего груз)	 	
8. Условия перевозки	
 	По истечении двух календарных дней груз считается утраченным	 	
 	(сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза)	 	
 	Плата за хранение груза — 500 (Пятьсот) руб. 00 коп. в день, предельный срок 
хранения — пять дней, время погрузки-выгрузки — не более 30 минут	 	
 	(размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) груза, порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза)	 	
 	—	 	
 	(порядок внесения в транспортную накладную записи о массе груза и способе ее определения, опломбирования крытых транспортных средств и контейнеров, порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)	 	
 	Штраф за опоздание с вывозом и доставкой груза по вине перевозчика по 11 000 руб за каждые сутки	 	
 	(размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера и просрочку доставки груза; порядок исчисления срока просрочки)	 	
 	Штраф за простой транспортных средств, поданных под погрузку 1 500 руб. за каждый час	 	
 	(размер штрафа за непредъявление транспортных средств для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств и задержку (простой) контейнеров)	 	
9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению	
 	01.08.2017	 	Диспетчер ООО «Метеор» 
Алла Ивановна Комова	 	Комова	 	
 	(дата принятия 
заказа (заявки) к 
исполнению)	 	(фамилия, имя, отчество, должность лица, 
принявшего заказ (заявку) к исполнению)	 	(подпись)	 	

Продолжение приложения 4
Оборотная сторона

10. Перевозчик	
 	Общество с ограниченной ответственностью «Метеор» 	 	
 	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона — для физического лица 
(уполномоченного лица))	 	
 	112345, г. Москва, ул. Дубравная, д. 9, тел. (495) 333-33-33	 	
 	(наименование и адрес места нахождения, номер телефона — для юридического лица)	 	
 	Юрий Сергеевич Птицын, тел. (916) 123-45-67	 	
 	(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей))	 	
11. Транспортное средство	
 	ГАЗ 3302, грузоподъемность — 1,5 т, вместимость — 9 куб. м	 	 	р456рс77	 	
 	(количество, тип, марка, грузоподъемность 
(в тоннах), вместимость (в кубических метрах))	 	 	(регистрационные номера)	 	

12. Оговорки и замечания перевозчика	
 	—	 	 	—	 	
 	(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза)	 	 	(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза)	 	
 	—	 	 	—	 	
 	(изменение условий перевозки при движении)	 	 	(изменение условий перевозки при выгрузке)	 	
13. Прочие условия	
 	—	 	
 	(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут перевозки 
опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза)	 	
 	—	 	
 	(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)	 	
14. Переадресовка	
 	—	 	 	—	 	
 	(дата, форма переадресовки (устно или письменно))	 	 	(адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)	 	
 	—	 	 	—	 	
 	(сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.))	 	 	(при изменении получателя груза — новое наименование грузополучателя и место его нахождения)	 	
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы	
 	2 000 (Две тысячи) руб. 00 коп., 	 	 	—	 	
 	(стоимость услуги в рублях, порядок (механизм) расчета (исчислений) платы)	 	 	(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам,	 	
 	2 000 (Две тысячи) руб. 00 коп., 	 	 	—	 	
 	(размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях)	 	 	за перевозку опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов, уплату таможенных пошлин и сборов,	 	
 	 	 	 	—	 	
 	 	 	 	выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)	 	
 	Общество с ограниченной ответственностью «Поставщик» (123456, Москва, ул. Лесная, д. 5),  р/с 40702810500000000111 в АКБ «Надежный» к/с 30101810500000000222, БИК 044582222, 	 	
 	(полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя))	 	
16. Дата составления, подписи сторон	
 	ООО «Поставщик»
Директор А.В. Волков	 	01.08.2017	 	 Волков	 	ООО «Метеор»
Директор К.В. Злобин 	 	01.08.2017	 	 Злобин	 	
 	(грузоотправитель (грузовладелец) (уполномоченное лицо))	 	(дата)	 	(подпись)	 	(перевозчик (уполномоченное лицо))	 	(дата)	 	(подпись)	 	
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков	
Краткое описание обстоятельств, 
послуживших основанием для отметки	Расчет и размер штрафа	Подпись, дата