<...>

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия                 . Л . Ь . В . О . В . А .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .    .   .   .   .    .   .   .   .    .   
Имя                           . Н . И . Н . А .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .    .   .   .   .    .   .   .   .    .   .   .   .   
Отчество                 . П . Е . Т . Р . О . В . Н . А .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .    .   .   .   .    .   .   .   
Пол                         . Ж . (м/ж)
Дата рождения   «.0 . 8 .»  . Д . Е . К . А . Б . Р . Я .   .     . 1 . 9. 8 . 4 . года
Место рождения:
город (село, дер., ...)   . М . О . С . К . В . А .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   
район  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   
область (край, респ., ...)    .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   
страна   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   
Гражданство         . Р . О . С . С . И . Я .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
Адрес постоянного места жительства
Адрес                    индекс    .1 . 0 . 9 . 5 . 5 . 9 .             адрес   . М . О . С . К . В . А .   . Г .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
регистрации                            . В . Е . Р . Х . Н . И . Е.   . П . О . Л . Я .   . У . Л .   . Д . 3 . 4 .   . К . В .   . 1 . 4 . 5 .   .   .   .   
Адрес места        индекс     .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .  адрес  .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
жительства                           .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .   
фактический                         .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
                               (заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны                              . 8 . ( . 4 . 9 . 5 . ) . 1 . 5 . 6 . 8 . 9 . 2 . 4 .   .   .   .  .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
                                        (домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа                     . П . А . С . П . О . Р . Т .   . Р . О . С . С . И . И .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
                                            (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер                        . 4 . 5 . 0 . 8 .   . 2 . 8 . 2 . 3 . 5. 8 .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   
Дата выдачи                          « .1 . 6 .» . М . А . Я .   .   .   .        . 2 . 0 . 0 . 8 . года
Кем выдан                             . О . У . Ф . М . С .   . Р . О . С . С . И . И .   . П . О .   . Г .   . М . О . С . К . В . Е .   .   .   
                                                 . П . О .   . Р . А . Й . О . Н . У .   . М . А . Р . Ь . И . Н . О.   .   .   .    .   .   .    .   .   .    .   .   

Дата заполнения «. 0 . 6 .»     . И . Ю . Н . Я  .    .   . 2 . 0 . 1 . 7 .  года  Личная подпись
																				застрахованного лица	Львова