Приложение N 1
к постановлению Министерства
труда и социального развития
Российской Федерации
от 24.10.2002 N 73 (в редакции
приказа Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н)

Форма 4 

АКТ
о расследовании группового несчастного случая 
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со 
смертельным исходом) 

Расследование 		несчастного случая,	
	(группового, тяжелого, со смертельным исходом)		
	
происшедшего "		"		20 		г. в 		 час. 		мин.	
	
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая 	
	
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего	
	
федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -	
	
физического лица)

	

	
	
проведено в период с "		"		20 		г. по "		"		20 		г.	

Лица, проводившие расследование несчастного случая:	
	
(фамилии, инициалы, должности, место работы)	

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:	
	
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии,	
	
инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в 	
	
расследовании несчастного случая)	

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):	
	
фамилия, имя, отчество 		
	
пол (мужской, женский)		
	
дата рождения 		
	
профессиональный статус 		
	
профессия (должность)		
	
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 		,	
	(число полных лет и месяцев)	
	
 в том числе в данной организации 		,	
	(число полных лет и месяцев)	
	
семейное положение 		
	(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,	
	
находящихся на иждивении пострадавшего)	

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 
	
Вводный инструктаж 		
	(число, месяц, год)	
	
Инструктаж на рабочем месте 	
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/ 	
	(нужное подчеркнуть)		
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 		
	
(число, месяц, год)	
Стажировка: "		"		20 		г. по " 		"		20		г.	
	
(если не проводилась - указать)	

Обучение по  охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел 	
несчастный случай: с " 		"		20 		г. по "		"		20		г.	
	
(если не проводилось - указать)	

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой 	
произошел несчастный случай 		
	(число, месяц, год, N протокола)	

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 	
	
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных	
	
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе	
	
осмотра места несчастного случая)	
	
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 		
	
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)	

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса(подкласса) условий	
труда		*;	

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию 	
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)		*;	

4. Обстоятельства несчастного случая 	
	
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное 	
	
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,	
	
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных 	
	
пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,	
	
объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего 	
	
(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)	

	
	
5. Причины, вызвавшие несчастный случай 		
	(указать основную и сопутствующие 	
	
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования 	
	
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)	

	

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:	
	
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований 	
	
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,	
	
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами 	
	
несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта 	
	
грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины
	
в процентах)	

7. Квалификация и учет несчастного случая 	
	
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о 	
	
квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового 	
	
кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования 	
	
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,	
	
утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и 	
	
указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя -	
	
физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)	

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки 	
	
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)	

	

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:	
	
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)	

	
Подписи лиц, проводивших расследование 
несчастного случая 		
	(фамилии, инициалы, дата)