Личная карточка № ____
учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств

Фамилия  __________________________________________________			Имя ____________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________		Табельный номер ________________________________

Структурное подразделение ______________________________________________________________________________________________

Профессия (должность)  ______________________________________		Дата поступления на работу _______________________

Дата изменения наименования профессии (должности) или перевода в другое структурное подразделение ___________________________

Предусмотрено типовыми нормами бесплатной выдачи работникам смывающих и (или) обезвреживающих средств:

Пункт типовых норм	Вид смывающих и (или) обезвреживающих средств	Единица измерения (г/мл)	Количество на год	

				

				

Руководитель структурного подразделения			_________________________		____________________________________
					(подпись)						(инициалы и фамилия)

Оборотная сторона личной карточки

Вид смывающих и (или) обезвреживающих средств	Свидетельство о государственной регистрации, сертификат соответствия	Выдано	
		дата	количество (г/мл)	способ выдачи (индивидуально; посредством дозирующей системы)	расписка в получении	

						

Руководитель структурного подразделения			_________________________		____________________________________
					(подпись)						(инициалы и фамилия)