Приложение 7

Форма заявления

Форма
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от __________ г. № _________

Форма

Руководителю
_____________________________
_________________________
(наименование территориального органа 
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
 (далее – Фонд)
Заявление 
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
 _____________________________________

ИНН _________________________________

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер 
по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными 
и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 14 июля 2021 г. № 467н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                (наименование территориального органа Фонда) 
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных 
на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных 
с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем 
на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__году;
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме		
с использованием средств почтовой связи		
через многофункциональный центр		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

________________________                     ________________      _________________________
должность                                                                  подпись                              Фамилия Имя Отчество (при наличии)
«____»_______________20__ г.

          М.П.

Заявление принял __________________________        _______________       ____________
                           Фамилия Имя Отчество (при наличии)                      подпись                       дата приема заявления

                                                                                                                  Штамп территориального
                                                                                                                            органа Фонда