От	О	Б	Щ	Е	С	Т	В	О														
	С		О	Г	Р	А	Н	И	Ч	Е	Н	Н	О	Й								
	О	Т	В	Е	Т	С	Т	В	Е	Н	Н	О	С	Т	Ь	Ю						
	«	А	Л	Ь	Ф	А	»															

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

	7	7	1	5	0	1	7	5	8	9	/	­	­	­	­	­	­	­	­	­	­	
(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

	7	7	1	5	1	
                  (код подчиненности)

Заявление
о возмещении в 2024 году произведенных расходов
на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно­курортное лечение работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125­ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», прошу возместить произведенные в 20  24  году расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и(или) опасными производственными факторами,

в сумме	3	0	0	0	0	­	­	­	­	­	руб.	0	0	коп.	

в пределах разрешенной суммы согласно приказу

О	С	Ф	Р		П	О		М	О	С	К	О	В	С	К	О	Й		О	Б	Л	.	
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
от      15 июля 2024 г.       №       152      путем перечисления в кредитную организацию:

Наименование банка:
Ф	И	Л	И	А	Л		№	1	3	5	6		С	Б	Е	Р	Б	А	Н	К			
(	П	А	О	)																			

Счет №
4	0	6	0	3	8	1	0	7	3	5	0	3	4	0	0	3	1	7	3				

БИК
0	4	4	5	2	5	7	4	5		

Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства 
в соответствии с законодательством Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	1	2	2	1	3	3	

Код бюджетной классификации

0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	4	4	

ОКТМО
5	3	7	0	1	0	0	0				

К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные расходы:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	
1	2	3	
1	Справка по фактическим расходам	7	
2	Счет от 19.11.2024	1	
3	Платежное поручение от 19.11.2024 № 76	1	
4	Копия письма от поставщика СИЗ	4	
	Всего	13	

Руководитель
                    ООО «Альфа»                                      Тагилов                        В.В. Тагилов            
                        (наименование страхователя)                                                    (подпись)                     (фамилия, имя, отчество  (при наличии)

«   04   »          декабря        20  24   года
М. П. (при наличии)  

Главный бухгалтер (при наличии)                         Петрова                    А.П. Петрова         
                                                                                                                                  (подпись)                   (фамилия, имя, отчество  (при наличии)

Документы предоставил:
Бухгалтер   Бойко С.М.
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя)
либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя),
не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

              Бойко                           04.12.2024             М. П. 
                   (подпись)                                                  (дата)	                    (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
+	7	3	5	3		7	7	7	-	2	3	-	1	2								

Адрес электронной почты страхователя (уполномо-ченного представителя) (при наличии)	A	l	f	a	@	y	a	.	r	u						

Отметка должностного лица территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации

Документы принял:
Код территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации					

____________________________________________________   ___________  ___________
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа                 (подпись)                       (дата)
             Фонда  пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

			Штамп территориального органа Фонда
			пенсионного и социального страхования
Российской Федерации