План
финансового обеспечения предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

______________________________________________________________________________
(наименование страхователя)

№ п/п	Наименование предупредительных мер	Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, план мероприятий по улучшению условий и охраны труда)	Срок исполнения	Единицы измерения	Количес­тво	Планируемые расходы, руб.	
						всего	в том числе по кварталам	
							I	II	III	IV	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Руководитель					Главный бухгалтер
_________________   ________________________			_________________   ________________________
                    (подпись)                                                      (Ф. И. О.)					                  (подпись)                     		(Ф. И. О.)
«      »                        20     год

СОГЛАСОВАНО
Управляющий
Государственным учреждением – Московским региональным отделением
Фонда социального страхования Российской Федерации
_______________________________________________________________________    _______________   ______________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)			  (подпись)			(Ф.И.О.) 
«      »                        20     год
М.П.