_________________________________________________________________________
                                                                           _________________________________________________________________________
	                                                                                     (наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по рассмотрению разногласий по вопросам проведения
специальной оценки условий труда, несогласия работника
с результатами проведения специальной оценки условий труда
на его рабочем месте

Наименование заявителя (организационно­правовая форма, ИНН) – работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов – их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем: 								

Наименование заявителя – организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда: 								

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – работника:

Прошу: 								

								

Наименование сторон разногласий:

								

								

Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте):

								

								

Адрес заявителя: 								

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): 					

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: 					

Приложение к заявлению:

								

________________   _________________________   _________________________________
        (дата)                                                   (подпись)				                   (Ф. И. О.)