Приложение № 3
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 576н
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 № 810н)
Форма
26 января 2018 года
(число) (месяц (прописью)) (год)
В  Филиал № 7 ГУ – Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ 
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо  общество с ограниченной 
(полное наименование юридического лица)
ответственностью «Весна» (ООО «Весна»)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
125565	Москва	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

Москва	улица Фестивальная	20	–	–	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения  подразделение № 1 ООО «Весна»
(наименование обособленного подразделения)

Адрес места нахождения обособленного подразделения:
197046	Санкт-Петербург	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

Санкт-Петербург	улица Посадская	5а	–	–	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
регистрационный номер страхователя  7704019931/7804070272

ИНН	7705987654	КПП	770501001	
в связи с  прекращением деятельности обособленного подразделения

(указание на основании снятия с регистрационного учета: ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем – юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации), открытого для совершения операций обособленным подразделением/прекращение полномочий обособленного подразделения по ведению отдельного баланса или начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*:
	вручить/		направить по почте/	V	направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Руководитель	Скворцов		Скворцов Алексей Петрович	
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
М.П. (при наличии)