Приложение к заявлению
о финансовом обеспечении предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами,
от «___» _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________
(наименование страхователя)

Список работников,
направляемых на санаторно­курортное лечение,
с указанием рекомендаций, содержащихся в заключительном акте

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол (м, ж)	Дата рождения	Дата прохождения обязательного периодического медицинского осмотра	Диагноз	По результатам ПМО рекомендовано сан.­кур. лечение по профилю	
1	2	3	4	5	6	7	

							

Руководитель   _________________________   ______________________________________
                                                             (подпись)	    		(расшифровка подписи)

«___» ______________ 20__ г.