Приложение № 1
к Методическим рекомендациям о порядке участия представителей отделений Социального фонда России в расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний

Форма (рекомендуемая)
	
(наименование адресата, адрес)	

	№		
(дата)			

ИЗВЕЩЕНИЕ
о лёгком несчастном случае на производстве	

(наименование организации)	
Регистрационный номер страхователя			
			
ОКВЭД на дату случая			

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)	
	
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)	
	
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ	
	
Дата происшествия		Время происшествия		
	(чч.мм.гггг)	
	(местное время, чч:мм)	
Место  происшествия			

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ	
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошёл несчастный случай)	

	

	

	

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
	
Дата рождения		Пол			- мужской	
	(чч.мм.гггг)					
					- женский	
	
Профессия (должность)			

Статус работы, 
при выполнении которой произошёл несчастный случай				- работа по трудовому договору, заключённому 
со страхователем

				- работа физического лица, осуждённого к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем	

				- работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы	

					
СНИЛС		Наступление временной нетрудоспособности	да/нет/сведения отсутствуют	

			(нужное подчеркнуть)	
Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести 
(учётная форма № 315/у)

	
	
- в наличии	

	

	

	

	
№ справки	

	

	

	

	
дата справки	

	

	

	

	
- нет данных	

	

	

Лицо, передавшее извещение о лёгком несчастном случае на производстве,	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
	
Должность			Дата передачи		
		(дд.мм.гггг)	
Контактный номер телефона			Время передачи		
				(местное время, чч:мм)	
		Подпись		
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
Должность	

Дата получения	

	
	
(дд.мм.гггг)	

	

	
	
Время получения	

	

(местное время, чч:мм)	

	
Подпись