Приложение
Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

1. Наряд
Подразделение: 											

Выдан		«	» 			 20	 г.

Действителен до	«	» 			 20	 г.

Руководителю работ: 										
						(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1. Производителю работ 									
						(должность, наименование подразделения, фамилия и инициалы)
с бригадой в составе            человек поручается произвести следующие работы: 		

(содержание, характеристика, место производства и объем работ)

													

1.2. При подготовке и производстве работ обеспечить следующие меры безопасности: 	

													

1.3. Начать работы:	в           час.           мин. «	» 			 20	 г.

1.4. Окончить работы:	в           час.           мин. «	» 			 20	 г.

1.5. Наряд выдал 											
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
1.6. С условиями работы ознакомлены:

Производитель работ                           «      » 			 20	 г.  			
				  (подпись)					         (фамилия и инициалы)
Допускающий                                       «      » 			 20	 г.  			
				(подпись)						          (фамилия и инициалы)
2. Допуск
2.1. Инструктаж по охране труда в объеме инструкций 					
					   (указать наименования или номера инструкций, по которым проведен инструктаж)

													

проведены бригаде в составе               человек, в том числе:

№ п/п	Фамилия, инициалы	Профессия (должность)	Подпись лица,
получившего
инструктаж	Подпись лица,
проводившего
инструктаж	

2.2. Мероприятия, обеспечивающие безопасность работ, выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.
Допускающий к работе                                     «      » 			 20	 г.
					(подпись)
2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил.
Производитель работ                                       «      » 			 20	 г.
					(подпись)
2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к производству работ.
Руководитель работ                                       «      » 			 20	 г.
					(подпись)

3. Оформление ежедневного допуска
на производство работ
3.1.
Оформление начала производства работ	Оформление окончания работ	
Начало работ (число, месяц, время)	Подпись
производителя работ	Подпись
допускающего	Окончание работ (число, месяц, время)	Подпись
производителя работ	Подпись
допускающего	

3.2. Работы завершены, рабочие места убраны, работники с места производства работ выведены.
Наряд-допуск закрыт в           час.           мин.	«	» 			 20	 г.
Производитель работ                                    	«	» 			 20	 г.
			 	    (подпись)
Руководитель работ                                      	«	» 			 20	 г.
				    (подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах: первый хранится у работника, выдавшего наряд-допуск, второй – у руководителя работ.