На бланке организации

___.___.20___ № ______		
____________________________________
(наименование мед. учреждения)
____________________________________

____________________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя медорганизации)	

Запрос на предоставление информации

В соответствии с пунктом 4 Правил прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденных постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 № 695, освидетельствование работника проводится врачебной комиссией, создаваемой органом управления здравоохранением. Часть 1 статьи 6 Закона РФ Закон РФ от 02.07.1992 от № 3185­1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывает на то, что решение о непригодности вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, принимает врачебная комиссия медицинской организации, уполномоченной на это федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения или органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
В связи с вышеизложенным прошу предоставить информацию и документы, подтверждающие факт наличия у ________________________________________________
		(наименование мед. учреждения)
полномочий на проведение обязательного психиатрического освидетельствования, а именно – создания врачебной психиатрической комиссии органом управления здравоохранением.

Генеральный директор	_________________________    __________________________
                                                   (подпись)				(инициалы, фамилия)