Общество с ограниченной ответственностью «Голд», 26.22
(наименование организации (предприятия), форма собственности, ОКВЭД)
111118, г. Москва, ул. Северная, д. 12, gamma@mail.ru, 8 (495) 000-00-00
(адрес, электронная почта, контактный телефон)

Код ОГРН	5	4	5	6	4	3	6	3	5	6	7	2	1	

Направление
на предварительный/периодический медицинский осмотр
(нужное подчеркнуть)

Направляется в     МУЗ «Городская больница № 234», г. Москва, ул. Милинина,
	              (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН, 
	д. 87, ОГРН: 5868904385493, bolnitza@mail.ru, 8 (495) 000-00-00
	электронная почта, контактный телефон)
1. Ф. И. О.:     Иванов Михаил Иванович
2. Дата рождения:    12.03.1990
3. Пол работника: мужской/женский (нужное подчеркнуть)
4. Номер страхового медицинского полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования:    1234 5678 1234 0000
5. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
6. Структурное подразделение:    автотранспортный цех
7. Должность (профессия):    водитель
8. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется:
 3 года 1 месяц
9. Вид работы, в которой работник освидетельствуется:
 управление наземными транспортными средствами категории В (п. 18.1)
10. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
10.1. Химические факторы: 
 углерода оксид (п. 1.39), азота неорганические соединения (п. 1.1)
10.2. Биологические факторы:

(номер пункта или пунктов перечня*, перечислить)
10.3. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) и пыли:

(номер строки, пункта или пунктов перечня*, перечислить)
10.4. Физические факторы:
 тепловое излучение (п. 4.8), повышенная температура воздуха (п. 4.8),
(номер строки, пункта или пунктов перечня*, перечислить)
 вибрация общая (п. 4.3.2), вибрация локальная (п. 4.3.1)
10.5. Факторы трудового процесса:
 физические перегрузки (п. 5.1.1)
(номер пункта или пунктов перечня*, перечислить)

           Генеральный директор                                  Ким                       	     О.П. Ким
    (должность уполномоченного представителя)	        (подпись уполномоченного представителя)	           (Ф. И. О.)