Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 22-ФСС РФ
Руководителю  директору филиала 
	
№ 6 ГУ МРО ФСС РФ Кузнецовой Е.А.
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  ООО «Звезда»

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика	7706012345	,	
код подчиненности	7706	,	
ИНН	7712987654	,	
КПП	771201001	,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица	г. Москва, ул. Флотская, д. 15	,	
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести:
V	– зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее  страховые взносы)	(нужное
отметить
знаком «V»)	
	– межрегиональный зачет сумм страховых взносов		
в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы	1000,00	
Пени		
Штрафы		
в счет уплаты:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы	800,00	
Пени		
Штрафы	200,00	

Уточнение наименования платежа*  

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете**		
ИНН администратора доходов бюджета**		
КПП администратора доходов бюджета**		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя**		
ИНН органа Федерального казначейства**		
КПП органа Федерального казначейства**		
Наименование банка**		
БИК**		
Расчетный счет**		
Код бюджетной классификации**		
Код ОКТМО**		

Генеральный директор		Пташкин		Пташкин М.Н.		(495) 555-22-44	
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер****	Волкова		Волкова Р.О.		(495) 876-23-65	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	25.01.2018
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя