Приложение № 1к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию
решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников,
занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами,
утвержденному приказом Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 07.05.2019 № 237	
		
Форма
Руководителю	
Филиала № 5 ОСФР по г. Москве и Московской области	
Кузнецовой Е.А.	
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации, далее – Фонд)	
	
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:	
Общество с ограниченной ответственностью «Альфа»	
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)	
	
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
7	7	3	4	0	4	4	2	4	4	/	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	
																					
ИНН
7	7	0	8	1	2	3	4	5	0												
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно- курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными  приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение
предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять
в	Филиал № 5 ОСФР по г. Москве и Московской области	
	
(наименование территориального органа Фонда)	
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20	23	году;	
			
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников,
разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
•	заключительный акт медицинской комиссии по результатам периодических медицинских осмотров сотрудников; 
•	списки сотрудников для направления на санаторно-курортное лечение; 
•	копия лицензии организации, в которой будут проходить санаторно-курортное лечение;
•	копии договоров с организацией, в которой лечатся работники, счетов на путевки;
•	копии счетов на приобретение путевок;
•	калькуляция стоимости путевок:
•	копии паспортов сотрудников, которые направлены для санаторно-курортного лечения;
•	письменное согласие сотрудников на обработку персональных данных;
•	копия справок для получения путевок на санаторно-курортное лечение по форме № 070/у;
•	копия договора с аптечной организацией на приобретение аптечек первой медицинской помощи;
•	перечень включенных в аптечки медицинских изделий с указанием их количества и стоимости, а также санитарных постов для размещения данных аптечек;
•	договор на приобретение средств индивидуальной защиты;
•	перечень приобретаемых средств индивидуальной защиты;
•	копия сертификатов соответствия средств индивидуальной защиты техническому регламенту;
•	копия заключения о подтверждении производства средств индивидуальной защиты на территории РФ.
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении)
предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме		
с использованием средств почтовой связи	V	
через многофункциональный центр		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

Генеральный директор		Львов 		Львов А.В.	
должность		подпись		фамилия имя отчество (при наличии)	

«	20	»	июля	20	23	г.	
							
М.П.
Заявление принял						
	фамилия имя отчество (при наличии)		подпись		дата приема заявления	
						
Штамп территориального
органа Фонда