Приложение
к приказу Минприроды России
от 14 июня 2018 года № 2612

Форма 

Экз. N ___
				
	Руководитель юридического лица 	
	(уполномоченное должностное лицо)	
	или индивидуальный предприниматель 	
				
	подпись		ФИО 	
	"____" ____________ 20___ г.	
		
	М.П. (при наличии)	
Приложение. Отчет

(ФИО индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица)	
	
об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля на 	
	
(полное наименование объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду)	
	
за ___________ год 	
						
	Исполнитель, ответственный за подготовку отчета 	
						
	должность		подпись 		ФИО 	
место нахождения (город, населенный пункт)	
год 	

1. Общие сведения об организации и результатах производственного экологического контроля
Таблица 1.1. Общие сведения
№ п/п 	Наименование данных 	Данные 	
1 	Полное наименование (сокращенное наименование) юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 		
2 	Место нахождения (адрес)		
3 	Руководитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес электронной почты) (для юридического лица)		
4 	Подразделения и (или) должностные лица, отвечающие за осуществление производственного экологического контроля (наименование подразделений и (или) фамилия, имя, отчество (при наличии) соответствующих лиц, телефон, факс, адрес электронной почты)		
5. ИНН 	6. ОГРН (либо сведения о внесении записи в государственный реестр
аккредитованных филиалов,
представительств иностранных
юридических лиц)	7. Наименование объекта,
оказывающего негативное
воздействие на окружающую
среду (далее - объект)	
 			
8. Адрес места нахождения объекта 	9. Код объекта 	10. Категория объекта 	

Таблица 1.2. Сведения о применяемых на объекте технологиях
№ п/п 	Структурное подразделение
(площадка, цех или другое)	Наименование технологии 	Соответствие наилучшей
доступной технологии 	
	Номер 	Наименование 			
1 	2 	3 	4 	5 	

Таблица 1.3. Сведения о собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораториях (центрах), аккредитованных в соответствии с законодательством Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации
№ п/п 	Наименование собственных и
(или) привлекаемых
испытательных лабораторий
(центров)	Адрес собственных и (или)
привлекаемых испытательных лабораторий (центров)	Реквизиты аттестата аккредитации собственных и (или) привлекаемых испытательных лабораторий (центров)	
1 	2 	3 	4 	

2. Результаты производственного контроля в области охраны атмосферного воздуха
Таблица 2.1. Перечень загрязняющих веществ, включенных в план-график контроля стационарных источников выбросов
	№ п/п 	Наименование загрязняющего вещества 		
	1 			
	2 			
	...			

Таблица 2.2. Результаты контроля стационарных источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух
N
п/п 	Структурное подразделение (площадка, цех или другое)	Источник 	Наиме-
нование загряз-
няющего 	Пре-
дельно допусти-
мый 	Факти-
ческий выб-
рос, г/с 	Превы-
шение предель-
но 	Дата отбора проб 	Общее коли-
чество случаев 	При-
меча-
ние 	
	Но-
мер 	Наиме-
нова-
ние 	Но-
мер 	Наи-
ме-
нова-
ние 	вещест-
ва 	выброс или времен-
но согласо-
ванный выброс, г/с 		допус-
тимого выброса или времен-
но согласо-
ванного выброса в раз (гр.8/
гр.7)		превы-
шения предель-
но допусти-
мого выброса или времен-
но согласо-
ванного выброса 		
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	
 												
Итог 												

Таблица 2.3. Перечень загрязняющих веществ, включенных в план-график проведения наблюдений за загрязнением атмосферного воздуха
	№ п/п 	Наименование загрязняющего вещества 		
	1 			
	2 			

Таблица 2.4. Результаты наблюдений за загрязнением атмосферного воздуха
№ п/п 		Пункт наблюдения 	Наименование загрязняющего вещества 	Коли-чество полных месяцев, охваченных фактическими наблюдениями 	Периодичность отбора проб атмосферного воздуха 	Количество случаев нарушений периодичности отбора проб за год (с указанием дат нарушений)	Среднегодовая концентрация загрязняющего вещества, мг/м	Максимальная концентрация загрязняющего вещества, мг/м	ПДКм.р., мг/м3	ПДКс.с., мг/м3	Процент
случаев
превышения
ПДК 	Примечание 	
	Номер 	Адрес 	Координаты 									≤ 10 ПДК	> 10 ПДК		
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	

3. Результаты производственного контроля в области охраны и использования водных объектов
Таблица 3.1. Сведения о результатах учета объема забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и объема сброса сточных, в том числе дренажных, вод, их качества
Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах учета забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных, в том числе дренажных, вод, их качества 	Территориальный орган Росводресурсов, в который направлены результаты учета забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных, в том числе дренажных, вод, их качества 	
1 	2 	

Таблица 3.2. Сведения о результатах наблюдения за водными объектами (их морфометрическими особенностями) и их водоохранными зонами, а также о результатах учета качества поверхностных вод в местах сброса сточных, в том числе дренажных, вод выше и ниже мест сброса (в фоновом и контрольном створах)
Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах учета качества поверхностных вод в местах сброса сточных, в том числе дренажных, вод выше и ниже мест сброса 	Федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления, в который направлены результаты учета качества поверхностных вод в местах сброса сточных, в том числе дренажных, вод выше и ниже мест сброса 	Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлены сведения о результатах наблюдения за водными объектами (их морфометрическими особенностями) и их водоохранными зонами 	Территориальный орган Росводресурсов, в который направлены сведения о результатах наблюдения за водными объектами (их морфометрическими особенностями) и их водоохранными зонами 	
1 	2 	3 	4 	

Таблица 3.3. Результаты проведения проверок работы очистных сооружений, включая результаты технологического контроля эффективности работы очистных сооружений на всех этапах и стадиях очистки сточных вод и обработки осадков
№ п/п 	Тип очистного сооружения 	Год ввода в эксплуатацию 	Сведения о стадиях очистки, с указанием сооружений очистки сточных вод, в том дренажных, вод, относящихся к каждой стадии 	Объем сброса сточных, в том числе дренажных, вод, тыс.м/сут.; тыс.м/год 	Наименование загрязняющего вещества или микроорганизма 	Дата контроля (дата отбора проб) 	Содержание загрязняющих веществ, мг/дм	Содержание микроорганизмов 	Эффективность очистки сточных вод, %	
				Проектный 	Допустимый, в соответствии с разрешительным документом на право пользования водным объектом 	Фактический 			Проектное 	Допустимое, в соответствии с разрешением на сброс веществ и микроорганизмов в водные объекты 	Фактическое 	Проектное 	Допустимое, в соответствии с разрешением на сброс веществ и микроорганизмов в водные объекты 	Фактическое 	Проектная 	Фактическая 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	

4. Результаты производственного контроля в области обращения с отходами
Таблица 4.1. Сведения о результатах мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объекта размещения отходов и в пределах его воздействия на окружающую среду
Реквизиты письма (номер (при наличии) и дата), которым направлен отчет о результатах мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объекта размещения отходов и в пределах его воздействия на окружающую среду 	Наименование территориального органа Росприроднадзора, в который был направлен отчет о результатах мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объекта размещения отходов и в пределах его воздействия на окружающую среду 	
1 	2