Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления об исключении проверки
в отношении юридического лица,
индивидуального предпринимателя
из ежегодного плана проведения
плановых проверок, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 26.11.2015 № 1268

ФОРМА
заявления об исключении проверки в отношении юридического лица,
индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения
плановых проверок юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей

(отметка о регистрации заявления)	

В	Управление Роспотребнадзора по городу Москве	
	(указывается наименование органа)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на 20  18   год

от	«	28	»	января	20	18	г.	

Общество с ограниченной ответственностью «Альфа»,	
	
(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
	
7713123450	,	1007746123450	,	
(ИНН)		(ОГРН (ОГРНИП))		
	
г. Москва, ул. Тверская, д. 4	
	,	
(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, при необходимости также иной почтовый адрес для связи)		
	
8 (495) 123-45-67	,	–	,	
телефон		e-mail (при наличии)		
относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», поскольку:
за 20	18	год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного
	
года – на период с даты государственной регистрации	–	20	–	г.):	
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет

(тыс. рублей)	375 000	;	
средняя численность работников составляет	52	;	
не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. № 944 «Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью»;
в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более трех лет.
На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению
Управление Роспотребнадзора по городу Москве в апреле 2018 года	
	.	
(название органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, месяц и год)*		

На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте)	согласен	.	
	(согласен/не согласен)		

Перечень прилагаемых документов:
копия отчета о финансовых результатах за 2017 год, копия сведений о 	
среднесписочной численности работников за 2017 год.	

	

Генеральный директор		Львов		А.В. Львов	
(наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	

М.П.

* Указывается в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, или в соответствии с ежегодным сводным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Генеральной прокуратуры Российской Федерации.