Карта оценки профессионального риска

Оборудование		Персонал	

ВНИМАНИЕ! ЗАПРЕЩЕНО!		ОБЯЗАТЕЛЬНО!	
			
		Оценка вероятного риска 	

№ п/п	Описание опасных ситуаций (причина риска)	Риски (последствия несоблюдения правил безопасности)	Показа-
тель риска	Уровень риска	Существующие средства предупреждения	Средства защиты СИЗ	Оценка риска
при использовании средств защиты	

Заключение: ___________________________________________________________________________________________________________

Дата составления: ______________________________

Составил: ______________________________________________________________________________________________________________

Ф. И. О. составителя		_____________________________________________    ______________________________
					(инициалы и фамилия)					(подпись)
С уровнем рисков ознакомлен:

______________________________________________________     _________________________    ___________________________________
                                                                            (должность)	                                                                                                        (подпись)                                                                   (инициалы и фамилия)

______________________________________________________     _________________________    ___________________________________
                                                                            (должность)	                                                                                                        (подпись)                                                                   (инициалы и фамилия)