Протокол № _____
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников
________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
_________________________

В соответствии  с  ______________  (распоряжением)  работодателя (руководителя) организации от _______________________  комиссия в составе:
председателя 
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов: ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Представителей1:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации ____________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
органов местного самоуправления _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации ___________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

провела   проверку    знаний    требований    охраны    труда  работников
по __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование программы обучения по охране труда)
в объеме _________________
                 (количество часов)

№ п/п	Ф.И.О.	Должность	Наименование подразделения 
(цех, участок, отдел, лаборатория, 
мастерская и т. д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал) 
№ выданного удостоверения	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т. д.)	Подпись проверяемого	

							

Председатель комиссии:			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	
Члены комиссии:			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	
			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	
Представители2:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	
органов местного самоуправления			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации			
	(подпись)	(Фамилия, инициалы)	

________________________________________________
1 Указываются, если участвуют в работе комиссии.
2 Подписываются, если участвуют в работе комиссии.