Управляющему Государственным учреждением –
		___________________________________________
			         (наименование отделения ФСС)
____________________________________
		(фамилия и инициалы)

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
и санаторно­курортного лечения работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами

Сведения о страхователе: _______________________________________________________
	                                   (полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
_____________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
										/											

ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. № 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. № 28964), от 20 февраля 2014 г. № 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. № 32284) (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в
_____________________________________________________________________________
(наименование отделения ФСС)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительным мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20___ году;
2) копия соглашения между работодателем и профсоюзным комитетом по условиям и охране труда и снижению уровней профессиональных рисков на 20___  год;
3) копия заключения о подтверждении производства промышленной продукции на территории РФ;
4) копия декларации о происхождении товара на территории членов Евразийского союза;
5) перечень приобретаемых СИЗ.
6) перечень СИЗ, приобретаемых с учетом результатов проведения специальной оценки условий труда;
7) копии сертификатов (деклараций) соответствия СИЗ.

_________________________________   _____________   ____________________________
                     (наименование страхователя)	       (подпись)		      (расшифровка подписи)
«      »                       20___ год

М. П.

Заявление принял  _______________________   ________________   ___________________
                                                                        (Ф. И. О.)		           (подпись)	                       (дата приема заявления)