_____________________________________________________________________________
(наименование организации)

						УТВЕРЖДАЮ
						Генеральный директор _______________
									   (наименование организации)
						_______________   ___________________
							(подпись)		        (инициалы, фамилия)
						«___» ______________ 20___ г.

АКТ

«___» ______________ 20__ г.						№ ______

Об осмотре средств индивидуальной защиты

Уполномоченный по определению пригодности средств индивидуальной защиты, бывших в употреблении, к дальнейшей эксплуатации, _______________________________
				(должность, фамилия и инициалы)
_____________________________________________________________________________, 

действующий на основании приказа от  «___» ____________________ 20___ г. № ______, 

произвел осмотр средств индивидуальной защиты, выданных ________________________.
				      (должность, фамилия и инициалы)
По результатам осмотра выявлено:

№ п/п	Наименование СИЗ (дата изготовления, № сертификата/декларации)	Дата выдачи	Процент износа	Заключение о пригодности/
непригодности	Необходимые мероприятия по уходу за СИЗ	

						

_________________________________	   _________________   ________________________
                                        (должность) 	           (подпись)		                     (инициалы и фамилия)