Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 576н
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 № 810н)
Форма
26 января 2018 года
(число) (месяц (прописью)) (год)
В  Филиал № 14 ГУ Московского областного регионального отделения ФСС РФ
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
юридического лица по месту нахождения
обособленного подразделения
Сведения о юридическом лице
1.  Общество с ограниченной ответственностью «Весна»
(Полное наименование юридического лица)
2.  ООО «Весна»
(Сокращенное наименование юридического лица)
3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:
125565	Москва	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

Москва	улица Пулковская	20	–	–	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/
офис)	
Адрес электронной почты  rabota@yandex.ru

4. Сведения о государственной регистрации:
Межрайонная ИФНС России № 46 по г. Москве	,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	1097798765434	,	
дата государственной регистрации  15.05.2010

5. Организационно-правовая форма  Общество с ограниченной ответственностью

Код по КОПФ  12300
(Классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности  частная

Код по ОКФС  16
(Общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности  Услуги по пошиву меховых изделий

Код по ОКВЭД2  14.20
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
–	Код ОКВЭД2	–	
–	Код ОКВЭД2	–	
–	Код ОКВЭД2	–	
–	Код ОКВЭД2	–	
–	Код ОКВЭД2	–	
–	Код ОКВЭД2	–	
9. Код по ОКПО  96574512
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в  ИФНС России № 43 по г. Москве

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
Код налогового органа  7743

ИНН  7743123456
(Идентификационный номер налогоплательщика)
КПП  774301001
(Код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет  40702810390388912345

в  ПАО «Сбербанк», г. Москва
(Наименование банка)
БИК  044525225

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
Филиале № 6 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер*  7719011234

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации**:
	вручить/		направить по почте/	V	направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Сведения об обособленном подразделении
1.  Подразделение № 1 ООО «Весна»
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:
140000	Московская область	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

г. Люберцы	улица Таганская	30	–	–	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/
офис)	
Адрес электронной почты  obosob@mail.ru

3. Основной вид деятельности  производство чемоданов, дамских сумок и аналогичных изделий

Код по ОКВЭД2  15.12
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
4. Код по ОКПО  96527584
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в
Межрайонной  ИФНС России № 15 по Московской области
(Наименование налогового органа)
Код налогового органа  5015

КПП  501545001
(Код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет  40709812376534876217
(Указывается номер счета)
в  ПАО «Сбербанк», г. Москва, дополнительный офис в г. Люберцы Московской области
(Наименование банка)
БИК  044525217

7. Дата получения средств на оплату труда:	10	каждого месяца.	
	(Число)		
8. Расширенный регистрационный номер страхователя***  

Руководитель	Кошкин		Кошкин Владимир Олегович	
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода)	(495) 123-32-43	

Главный (старший) бухгалтер	Ветрова		Ветрова Ольга Петровна	
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	

Телефон (с указанием кода)	(495) 123-55-44	

Руководитель
обособленного подразделения	Свиридов		Свиридов Петр Андреевич	
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
М.П. (при наличии)
Телефон (с указанием кода)	(495) 543-88-99	

Главный (старший) бухгалтер обособленного подразделения	Романова		Романова Елена Викторовна	
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	

Телефон (с указанием кода)	(495) 543-88-90