Лицевая сторона личной карточки
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА № ______
учета выдачи СИЗ

Фамилия                                                       Шлыков
Имя                      Иван                 Отчество (при наличии)            Иванович
Табельный номер                                                         365
Структурное подразделение                               Цех № 1
Профессия (должность)                                 Слесарь-ремонтник
Дата поступления на работу                                    11.08.2022
Дата изменения профессии (должности) или перевода 
в другое структурное подразделение    			Пол                           Муж.
Рост                           182
Размер:
   одежды                   50
   обуви                      43
   головного убора       58
   СИЗОД                    10
   СИЗ рук                   12	

Наименование СИЗ	Пункт норм	Единица измерения, периодичность выдачи	Количество на период	
Костюм для защиты от механических воздействий (истирания)	4560	Шт., 1 раз в год	1	
Обувь специальная для защиты от механических воздействий (ударов)	4560	Пара, 1 раз в год	1	
...	...	...	...	

Ответственное лицо за ведение карточек учета выдачи СИЗ	                           Иванов                                                  Иванов В.С.          
                                                                                                                                        (подпись)	                                                          (фамилия, инициалы)

Оборотная сторона личной карточки

Наименование СИЗ	Модель, марка, артикул, класс защиты СИЗ, дерматологических СИЗ	Выдано	Возвращено**	
		дата	коли­
чество	лично/
дозатор*	подпись получив­шего СИЗ	дата	коли­
чество	под-пись сдав-шего СИЗ	акт списа-ния (дата, номер)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Костюм для защиты от механичес­ких воздействий (истирания)	Модель «Патриот»,
марка «МИ», арт. 0989, 
2-й класс	01.08.2022	1			01.08.2023	1			
...	...	...	...	...	...	...	...	...	...	

  * Информация указывается только для дерматологических СИЗ.
** Информация указывается для всех СИЗ, кроме дерматологических СИЗ и СИЗ однократного применения.