_________________________________________________________________________
                                                                           _________________________________________________________________________
	                                                                                     (наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Жалоба
работодателя на действия (бездействие) организации,
проводящей специальную оценку условий труда

Наименование (организационно­правовая форма, ИНН) заявителя – работодателя; фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:

Наименование и организационно­правовая форма организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:

								

Сведения об обжалуемых действиях:

								

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с действием (бездействием) организации, проводящей специальную оценку условий труда у заявителя:

								

Адрес заявителя: 								

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): 					

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: 					

Приложение к заявлению:

								

________________   _________________________   _________________________________
        (дата)                                                   (подпись)				                   (Ф. И. О.)