НАРЯД-ДОПУСК
на проведение штукатурных работ

Выдан	«____» _____________ 20__ г.

Действителен до	«____» _____________ 20__ г.

1. Руководителю работ _________________________________________________________
		(фамилия, инициалы, должность)

2. На выполнение работ ________________________________________________________
	                           (наименование работ, место, условия их выполнения)
Начало работ в	____  ч  ____ мин   ________________   ________ г.

Окончание работ в	____  ч  ____ мин   ________________   ________ г.

3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	

				

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	

				

6. Состав исполнителей работ:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Профессия (должность), квалификация	Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы	Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ	

				

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________________
	                                           (должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом работодателя лица, подпись, дата)
Наряд-допуск принял __________________________________________________________
	                                    (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ имеется.
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя действующего объекта, подпись, дата)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в наряде-допуске, выполнены.
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11. Изменения в составе исполнителей работ:

Введен в состав исполнителей работ	Выведен из состава исполнителей работ	Дата, время	Фамилия, инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись	
-	-	-	-	

12. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________________
	                  (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
Разрешаю продолжить выполнение работ _________________________________________
		   (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ		______________________________
				(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск		______________________________
				(дата, подпись)