___________________________________________________________________
наименование медицинской организации
адрес: ___________________________________
_________________________________________
от_______________________________
  (Ф.И.О. пациента)
адрес: ___________________________________
________________________________________,

Заявление
о согласии на разглашение сведений,
составляющих врачебную тайну

На основании ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации» с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  другим  гражданам,  в том числе должностным  лицам,  в  целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения  научных  исследований,  их  опубликования  в  научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях. Руководствуясь ч. 3 ст. 13 Федерального закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации»
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)

заявляет о своем  согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. кому необходимо предоставить сведения)

 а именно,____________________________________________________________________.
(перечень разглашаемых сведений)

 «___»____________ 20____г.

Пациент                                                       _______________/______________
						 (подпись)      (Ф.И.О.)