Общество с ограниченной ответственностью «Голд», 26.22
(наименование организации (предприятия), форма собственности, ОКВЭД)
111118, г. Москва, ул. Северная, д. 12, gamma@mail.ru +7 (495) 000-00-00
(адрес, электронная почта, контактный телефон)

Код ОГРН	5	4	5	6	4	3	6	3	5	6	7	2	1	

Направление
на периодический медицинский осмотр

Направляется в  МУЗ «Городская больница № 234», г. Москва, ул. Милинина, д. 87;
                              ОГРН: 5868904385493 bolnitza@mail.ru +7 (495) 000-00-00
(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН, электронная почта, контактный телефон)

1. Ф. И. О.  Иванов Олег Владимирович
2. Дата рождения  12.03.1970
		(число, месяц, год)
3. Пол работника мужской/женский (нужное подчеркнуть)
4. Номер страхового медицинского полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования  1234 5678 1234
5. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
6. Структурное подразделение  Транспортный отдел	
7. Должность (профессия)  Водитель
8. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется  3 года
9. Вид работы, в которой работник освидетельствуется:
Управление наземным транспортным и средствами категории «В» 
п. 18.1 приложения к Порядку, утв. приказом Минздрава от 28.01.2021 № 29н)
10. Вредные и (или) опасные производственные факторы:
Альдегиды алифатические (предельные и непредельные) и ароматические (формальдегид,
ацетальдегид, проп-2-ен-1-аль (акролеин), бензальдегид, бензол-1,2-дикарбальдегид
(фталевый альдегид); технические смеси углеводородов; локальная вибрация, общая
вибрация (пп. 1.3, 1.50, 4.3.1, 4.3.2 приложения к Порядку, утв. приказом Минздрава
от 28.01.2021 № 29н)

Руководитель службы управления персоналом				Кошкина	Л.Я. Кошкина 

Выдано: 
Водитель				Иванов	О.В. Иванов