_____________________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), форма собственности)
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Направление № ____
на обязательное психиатрическое освидетельствование
от «____» ____________ 20____ г.

Ф. И. О. _____________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Место регистрации ____________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________________

Занимаемая должность (профессия) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов)
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью определения его (ее) пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности, предусмотренных Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 «О реализации Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”».

______________________________     ______________     ____________________________
       (должностное лицо)    	   (подпись)			(Ф. И. О.)
от «____» ____________ 20____ г.