Общество с ограниченной ответственностью 
«						»

Карта
оценки профессионального риска № ___

1. Наименование структурного подразделения: ______________________________________________________________________________

2. Рабочее место (профессия/должность): ___________________________________________________________________________________

3. Используемое в работе оборудование: ___________________________________________________________________________________

№	Наименование потенциальной опасности для работника	Вероятность наступления	Тяжесть последствий	Показатель риска	Уровень риска	Требуемые меры
по снижению риска	

Заключение: ___________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Дата составления: _____________________________________

Руководитель службы охраны труда		_________________________     __________________________________________________
	                                                                                                                                       (подпись)                                                                                        (инициалы и фамилия)

С уровнем рисков ознакомлен:		_____________________________________     ________________    ____________________
                                                                                                                                                                (должность)	                                                        (подпись)                          (инициалы и фамилия)