Руководителю
филиала № 1 государственного учреждения –
(наименование территориального органа Социального фонда России (далее – Фонд))
   Иркутского регионального отделения СФР

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью «Чаеразвесочная фабрика»
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	/	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	

ИНН
3	8	0	1	2	3	4	5	6	7	

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда от 14.07.2021 № 467н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять
в                                            филиал № 1 ГУ ИРО СФР	
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в  20   24    году;
2) копия перечня локального акта о реализуемых мероприятиях по улучшению условий и охраны труда;
3) копия коллективного договора;
4) другие документы:
 – перечень приобретаемых СИЗ с указанием профессий (должностей) работников,
норм выдачи СИЗ со ссылкой на соответствующий пункт Единых типовых норм,
а также количества, стоимости, даты изготовления и срока годности приобретаемых
СИЗ;
 – копия заключения о подтверждении производства промышленной продукции
на территории России, выданного Минпромторгом в отношении специальной одежды,
специальной обуви или других средств индивидуальной защиты, – для СИЗ, изготовленных
на территории России; копия декларации о происхождении товара или сертификата
о происхождении товара – для СИЗ, изготовленных на территории других государств –
членов Евразийского экономического союза.

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме	V	
с использованием средств почтовой связи		
через многофункциональный центр		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

                 Генеральный директор                            Иванов                      В.А. Иванов
                                                   (должность)                                                          (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии))
«  3  »         июня        20  24   г.
М. П. 

Заявление принял                    И.И. Огаркова                         Ограков            5 июня 2024 г.
	                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))                       (подпись)                   (дата приема заявления)

Штамп территориального органа Фонда