(название организации)	

ЖУРНАЛ
испытаний средств защиты из диэлектрической резины и полимерных материалов
(перчаток, бот, галош диэлектрических, накладок изолирующих)

Начат:		«____» _______________ 20____ г.

Окончен:	«____» _______________ 20____ г.

_______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование средства защиты)

Дата испытания	Инв. №	Предприятие – владелец (структурное подразделение) средства защиты	Испытано повышенным напряжением, кВ	Ток, протекающий через изделие, мА	Результат испытания	Дата следующего испытания	Подпись лица, производившего испытание	
1	2	3	4	5	6	7	8