Форма 7
(в ред. приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего

«        » ___________ 20____ г. с 								
		(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

	
(место составления протокола)
			  «        » ___________ 20____ г. 

Осмотр начат в       ___ час.   ___ мин.
Осмотр окончен в  ___ час.   ___ мин.	

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом  								
	                                                                     (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)
		 от «        » ___________ 20____ г. № ____,

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего 					
				(наименование организации
								
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
								
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии 								
	                                                                                     (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра 
								
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

								

								;
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай 					
			          (точное указание рабочего места, тип (марка),
								;
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда 							*;
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) 			
							*;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена 				
			              (указать конкретно их наличие и состояние)
								;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности 
								
 (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т. д.)

								;

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший 								
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

								;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние 			

								;

7) состояние освещенности и температуры 								;
	                                                                                                   (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

								;

8) 								

___________
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется.

В ходе осмотра проводилась 								
		(фотосъемка, видеозапись и т. п.)
С места происшествия изъяты 								
	                                                                                         (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

								

К протоколу осмотра прилагаются 								
	                                                                                 (схема места происшествия, фотографии и т. п.)

								

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц 
								
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления 		. Содержание заявлений: 			
                          (поступили, не поступили)

								

								
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
								
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены	 							
                                                                                                          (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух	 							
	                                                                                                              (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу 								
	                                                                           (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен 								
	                                            (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)