Приложение к заявлению
о финансовом обеспечении предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами,
от «___» _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________
(наименование страхователя)

Список работников, направляемых на санаторно­курортное лечение 
согласно рекомендации справки по форме 070/у

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол (м, ж)	Дата рождения	Справка
по форме 070/у
от «   »         20   г.	Медицинское учреждение, выдавшее справку	По результатам ПМО рекомендовано сан.­кур. лечение по профилю	
1	2	3	4	5	6	7	

							

Руководитель   _________________________   ______________________________________
                                                             (подпись)	    		(расшифровка подписи)

«___» ______________ 20__ г.