Бланк проверки
страховочной привязи

Пользователь:		Название компании		
Модель:		Адрес компании		
Серийный № (номер партии)		Индивидуальный №		
Дата выпуска		Комментарии		
Дата первого использования		Дата приобретения		

Проверка СИЗ производится в соответствии с инструкцией производителя.

История эксплуатации
Результаты проверки СИЗ предоставляются в соответствии с условием, что проверяемые изделия не относятся ни к одной из нижеперечисленных категорий, что требовало бы выбраковки изделия:
Изделие было модифицировано или изменено вне производственных подразделений производителя.
Изделие подвергалось нагрузке в результате падения с фактором падения равным или больше 1.
Изделие использовалось вне пределов температурного режима от –40 °С до +50 °С.
Срок годности истек.
Проверяющий не несет ответственности в случае отсутствия или ошибочности информации, касающейся истории использования изделий, которая должна проводиться заказчиком.

Визуальный осмотр элементов	К	ХС	ТН	ТР	У	
Состояние лент силовой конструкции (порезы, износ, оплавления, отметины, химическое загрязнение, слабые участки, надрывы)						
Состояние силовой прошивки (обрезанные, истертые, оборванные или вытянутые нити)						
Состояние индикаторов срыва (см. инструкцию по эксплуатации)						
Состояние текстильных точек присоединения (порезы, износ, оплавления, отметины, химическое загрязнение, слабые участки, надрывы)						
Состояние металлических точек присоединения (деформации, отметины, износ, коррозия)						
Состояние регулировочных пряжек (деформации, отметины, износ, коррозия)						
Другое						
Проверка элементов обеспечения комфорта	К	ХС	ТН	ТР	У	
Состояние защитных деталей (ограничители хода, прошивка защитных компонентов, защитное покрытие)						
Состояние мягких накладок на поясе, ножных и плечевых обхватах, разгрузочных петель и др.						
Эксплуатационная проверка						
Проверка правильной установки ленты в пряжках						
Проверка правильного функционирования быстроразъемных пряжек						
ФАСТ (центровка, функционирование пружины, разблокировка)						
Работа регулировочных пряжек						

Обозначения: К – комментарий (см. ниже); ХС – хорошее состояние; ТН – требует наблюдения; ТР – требует ремонта;
У – подлежит утилизации.

Комментарии к визуальному осмотру: _____________________________________________________________

Заключение (отметить необходимое)

Данное изделие пригодно к дальнейшей эксплуатации		Данное изделие непригодно к дальнейшей эксплуатации		
Дата проверки:		Дата следующей проверки		
Проверяющий: (Ф. И. О.)		От имени: (компания)		
Подпись: