Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник              Иванов Сергей Петрович 1985 года рождения,
	                                                           (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,
                 слесарь-ремонтник, цех № 2 механическая служба, стаж работы 8 лет.	
структурное подразделение, стаж работы по специальности)
Место получения работником микроповреждения (микротравмы):  стол около
слесарных тисков

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):    28.09.2021

Действия по оказанию первой помощи:  промыли холодной водой место пореза и
перебинтовали

Дата, время обращения за оказанием медицинской помощи (если пострадавший работник обращался за медицинской помощью):      не обращался в медучреждение	

Наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь:  не обращался
в медучреждение	

Установленное повреждение здоровья: ____________________________________________

Освобождение от работы:  не требуется	
	                                                                    (до конца рабочего дня или в часах)
Обстоятельства:  на столе около слесарных тисков находился отрезок металлической
	                                    (краткое изложение обстоятельств)
проволоки. Слесарь-ремонтник не заметил эту проволоку и, когда начал брать кусачки,
которые лежали рядом с проволокой, поцарапал указательный палец правой руки	

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):        захламленность
	                                                                                                          (указать выявленные причины)
рабочего места 

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме): 
на рабочих местах провести уборку и все слесарные инструменты сложить в ящик
и убрать в отведенное место; контролировать порядок на рабочих местах.	

Подпись:  Сидоров Михаил Николаевич, начальник цеха № 2 механической службы	
	(фамилия, инициалы, должность, дата)