Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник ________________________________________________________
	                                                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,
_____________________________________________________________________________
структурное подразделение, стаж работы по специальности)

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ____________________

_____________________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): ________________

Действия по оказанию первой помощи: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата, время обращения за оказанием медицинской помощи (если пострадавший работник обращался за медицинской помощью): ____________________________________________

Наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь: ________________

_____________________________________________________________________________

Установленное повреждение здоровья: ____________________________________________

Освобождение от работы: _______________________________________________________
	                                                                    (до конца рабочего дня или в часах)
Обстоятельства: _______________________________________________________________
	                                    (краткое изложение обстоятельств)
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): __________________________
                                                                                                              (указать выявленные причины)
_____________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме): 
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подпись: _____________________________________________________________________
	(фамилия, инициалы, должность, дата)