Руководителю
Отделением Фонда пенсионного и социального страхования РФ по г. Москве и Московской области 
(наименование территориального органа Социального фонда Российской Федерации (далее – Фонд))

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников,
Занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:
Государственное автономное учреждение «Жилищник»
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном  органе Фонда:

7	7	1	5	0	1	7	5	8	9	/	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	

ИНН

3	8	0	1	2	3	4	5	6	7	

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда от 14.07.2021 № 467н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно­курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, представлять в
Отделение Фонда пенсионного и социального страхования РФ по г. Москве и Московской области
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20 23   году;
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
1. Копия приказа о создании комиссии по проведению СОУТ.
2. Копия договора с ООО «Труд» о проведении СОУТ на трех рабочих местах
на сумму 24 000 руб.
3. Копия уведомления Минтруда о включении организации в реестр организаций,
оказывающих услуги по специальной оценке условий труда.
4. Копия договора купли-продажи аптечек в количестве двух штук с ООО «Смед»
на сумму 6000 руб.
5. Перечень приобретаемых медицинских изделий с указанием количества
и стоимости приобретаемых медицинских изделий, а также с указанием санитарных
постов, подлежащих комплектации аптечками для оказания первой помощи.

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме;		V	
с использованием средств почтовой связи;			
через многофункциональный центр;			
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)			

 Руководитель ГАУ «Жилищник»                Маслов                           А.Б. Маслов
                                (должность)   	      (подпись)	            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
«  3  »         июля        20 23   г.
М. П. 

Заявление принял
	                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))                       (подпись)                   (дата приема заявления)
Штамп территориального органа Фонда